主持：
韩立中教授上海交通大医院
讲者：
章强强教授医院
邹明祥医院
文字：
魏风医院
01
章强强：各位专家，大家晚上好，今天我和大家分享的题目是“真菌检测在侵袭性真菌感染中的诊断价值”，我们如何评价真菌检测对真菌感染的诊断及对临床治疗的价值，我将根据自己在工作中的经验进行分享，真菌检测包括真菌涂片镜检、真菌培养、真菌组织病理学以及真菌血清学实验和真菌药敏，首先我们先来看看最简单而实用的真菌直接镜检-KOH湿片方法，这种检测方法可以通过痰液、脓液、脑脊液等标本来鉴别念珠菌与曲霉菌、隐球菌与毛霉菌。针对痰真菌涂片阳性，我们根据镜下的真菌菌丝形态特征可以区分是念珠菌还是曲霉，因为不同的真菌治疗方法完全不同，通过一些患者的病例我们可以证实痰涂片检测对我们临床治疗的重要性。
图一■■■■■
图二
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在痰涂片阳性的患者，我们还需要进一步对真菌进行感染菌种的鉴定，所以需要进行真菌培养，真菌菌种鉴定对选择抗真菌药物有重要意义，如克柔念珠菌对氟康唑天然耐药；土曲霉、尖端赛多孢霉对两性霉素B耐药。
通过对皮肤毛霉病的直接镜检、培养鉴定及组织病理检查，明确诊断，获得成功治疗。
图三■■■■■
图四■■■■■
真菌组织病理学是深部真菌病的金标准，其可以初步确定真菌种、属，如隐球菌、念珠菌、曲霉菌等，但确切的感染菌种还是依靠真菌培养，二者相辅相成，有些特殊菌，如鼻孢子菌、瘢痕疙瘩样牙生菌只能依靠组织病理检查。近几年我们真菌血清学试验也比较普遍开展，G试验，GM试验及隐球菌荚膜抗原检测都是常有的检测手段，G试验是FDA于年批准于应用侵袭性真菌感染的早期辅助诊断，简单、快速，抗真菌药物不影响结果，2次阴性可以排除诊断，对于念珠菌血症是首选检查，根据相关文献报道，G试验升高要早于发热5d,早于呼吸道症状10.7d，早于HRCT9.3d，但G试验会受许多因素的影响出现假阳性，影响我们对结果的判读，包括药物（脂肪乳、白蛋白及抗生素）应用及一些一次性材料（敷料、纱布扥）的影响，还有标本严重的脂血症、溶血或黄疸。同样也有许多因素可能导致假阴性，如：结合菌感染，某些抗真菌药物（卡泊芬净、米卡芬净等），还有在常温下放置时间过长，导致标本中的葡聚糖分解，都会影响结果的正确性。GM试验主要检测曲霉菌感染，可以通过血清、BALF等标本，敏感性比较高，在曲霉感染24小时后即可检测出，其检测值与患者病情程度成正相关，其优点是结果稳定，敏感性强，可判断预后及疗效，但也容易出现假阳性的结果，如青霉素干扰，血液透析，自身免疫性肝炎等都可出现假阳性，同样由于释放入血的曲霉GM并不持续存在而很快清除，以前用过抗真菌药物，病情不严重，非粒细胞缺乏的患者可以出现假阴性。G试验与GM试验的全自动仪器操作是发展的方向，针对隐球菌夹膜抗原胶体金法是其金标准，未经治疗的患者CSF或血清中阳性滴度大于1:4就提示新生隐球菌感染，抗原阳性滴度与感染呈正相关，血清滴度与中枢神经系统受累成正相关，同时脑脊液抗原滴度也可以判断疾病预后。
最后简单讲一下真菌药敏试验，近年来随着真菌感染发病率不断升高，耐药菌株出现及各种抗真菌药物相继问世，正确合理应用抗真菌药物是急需解决的问题，美国临床和实验室标准协会颁布了4项药敏试验方案。目前临床使用还是以商品化试剂盒为主，YeastOne真菌药敏试剂盒包含了常用的9种抗真菌药物，可以检测念珠菌、隐球菌与曲霉，E-test方法也可以测试曲霉，国内都有注册证。
02
尊敬的章教授、韩教授及各位在线的同行，大家晚上好！首先，非常感谢韩教授的介绍、感谢王辉教授的邀请，给我这个机会和大家进行交流。我今天给大家汇报的题目是“临床对微生物学检验的期待、困惑、争议与解析”。
感染性疾病病原的复杂性及日益严重的耐药性，使临床抗感染治疗面临前所未有的挑战!因而，近年来临床与微生物实验室之间联系更加紧密，临床对微生物检验充满期待，但也存在很多困惑。因时间关系，挑选几点和大家交流。
一、速度慢:微生物实验室的主要工作是培养，既然是“培养”，则确实可能需要较长时间，但实验室可以通过采用现代化的设备以及非培养诊断技术大大提高我们的效率。同时，可以通过各种涂片染色技术，给临床提供快速而有价值的信息。
二、阳性率低：
检验结果阳性率低，既有实验室本身原因，如培养基种类不全、设备不足、人员数量和素质跟不上要求等；同时，实验室之外的因素也至关重要，甚至更关键。如标本的规范采集、送检、标本部位的选择、检验目的的确定等。不能获得阳性结果原因很多，如：非感染，抗菌药物使用，特殊菌感染，检验目的不合适等。正如王辉教授所提倡的，送检应该讲文化，即送检文化。深刻理解送检文化的内涵，规范送检，可以帮助我们提高阳性率。
三、未提供药敏结果：想要用的药物，为什么没有药敏结果？药敏试验有严格的执行标准，不是所有药物都能做药敏，不是所有药物都需要做药敏，也不是所有病原菌都有药敏试验标准。
四、疗效与药敏结果不一致：为何体外药敏实验与体内疗效不一致。原因很多，如开放性部位所培养出来的菌是致病菌还是定植菌？需要区分定值、污染和感染；考虑PK/PD、药敏结果的时效性以及患者自身的情况等。总之，体外药敏试验只能预测体内的治疗效果，但不能等同实际疗效。
五、不敏感怎么办：药敏结果全部不敏感怎么办？应分以下几个方面考虑：1.是否真正为感染菌？
2.是否确实所有药物都不敏感。
3.如果是真正的致病菌，又证实全部不敏感，应结合PK/PD及患者情况，采取调整给药剂量和方式，以及联合用药等手段来提高疗效。
随着病原菌耐药性不断变迁，感染性疾病病原谱日趋复杂，加强学科间的交流、沟通与合作，才能更好地解决工作中的困惑，更好地为临床服务，造福患者。
END供稿：魏风芹审稿：朱聪智、魏风芹、张秋莹您的每个赞和在看，我都喜欢！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇