医院神内邸卫英老师带来的精彩病例
资料整理：医院李福兴老师
邸卫英（医院神内）20:00
各位老师大家晚上好！今晚病例由我分享，此病例之前在咱们群里发过影像，各种猜测，一直未果，时隔一年多，有什么变化？我是带着问题来的，希望各位老师不吝赐教！
邸卫英20:01
简要病史：患者女性，25岁，农民，主因右侧肢体活动稍笨拙半年，加重1个月于年03月02日入院。既往体健，否认院前感染史。否认毒物及特殊药品接触史。平素间断出差，曾至广西、上海等地。3.患者缘于半年前无明显诱因自感右侧肢体活动稍笨拙，不仔细观察不明显，右上肢抬举及持物、自行行走如常，患者未予重视，未诊治。1个月前患者自觉右侧肢体活动不利较前加重，表现为右手精细动作欠佳，余无特殊，查头颅影像如下。患者为求进一步诊治来我院，患者发病以来无发热、头痛。4.入院查体：体温36.6℃，脉搏76次／分，呼吸18次／分，血压／85mmHg，意识清楚，言语流利。颅神经检查（-），四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双侧腱反射对称存在。右侧颜面部及肢体痛觉较对侧减退。双侧指鼻试验稳准。双侧巴氏征、双划征阴性。颈软无抵抗。双下肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。心律规整。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张。双下肢无水肿。
邸卫英20:01
免疫指标：甲功八项：甲状腺球蛋白抗体.10IU/mL，稍高余正常；双侧甲状腺超声示：甲状腺弥漫性病变。D-二聚体、C-反应蛋白、ASO+RF均正常；抗核抗体谱、安卡、自身抗体阴性；抗心磷脂抗体、TORCH四项均阴性。：
感染四项：人类免疫缺陷病毒抗体、梅毒特异性抗体、乙丙肝炎病毒表面抗原均阴性。
邸卫英20:01
脑脊液：
腰穿测压mmH2O，脑脊液化验结果回报：生化：脑脊液蛋白0.50g/L，余正常；常规：细胞总数20×/L，白细胞数2×/L，红细胞数18×/L，阿利新兰染色阴性，未发作新型隐球菌；癌胚抗原正常；墨汁染色阴性；未发现抗酸杆菌；革兰染色未发现细菌；(同期血糖、血腺苷脱氨酶、血电解质均正常)。脑脊液病理示：数个淋巴细胞。
邸卫英20:01
辅助检查：化验结果回报：血常规：MO%10.9%，MO#0.72×/L，余正常；尿便正常，肝肾功能、血糖血脂、电解质、心肌酶谱、凝血四项均正常。心电图、胸部CT，均未见明确异常。观察病情变化。
邸卫英20:03
?
邸卫英20:05
这是-3月份资料
邸卫英20:05
各位老师先讨论着
龙勇20:10
青年女性，慢性病程，头颅ct可见钙化，核磁提示多发环形强化，弥散不受限，慢性特殊感染:寄生虫？真菌？特殊病原体？寄生虫抗体～培养～活检～二代测序
邸卫英20:11
COO王新高-医院神内?嗯王老师当时我们也认为是虫，总不能一下秒了吧再看看其他老师意见柳随风20:11
CT钙化，核磁环形强化，考虑寄生虫吧！
范立新湖南省人医放射科20:11
弓形体?但抗体阴性啊
龙勇20:12
这次邸老师是把它搞清楚了吗～这个病历好像搞了蛮久
刘式威20:12
炎症，真菌类。
邸卫英20:12
龙勇—医院神内?嗯逍遥一年多逗乐申永国20:13
先猜虫子
邸卫英20:13
龙勇—医院神内?没搞清楚来请教大家的龙勇20:13
逍遥的东西就是难弄
逗乐申永国20:13
不对再说
毛毛虫爽20:13
或者真菌感染
小梁20:13
目前的资料还是高度怀疑虫子
逗乐申永国20:14
这么多钙化点
逗乐申永国20:14
虫子嫌疑大
曲水流觞20:14
寄生虫，隐球菌，弓形体，结核，好像都可以靠的上
龙勇20:14
患者免疫状况如何
曲水流觞20:15
主要垂直于侧脑室，沿着血管周围间隙生长
范立新湖南省人医放射科20:16
脑室有扩大，中央钙化，环状强化，T2中央黑，为慢性进程，症状轻微。首先考虑炎性肉芽肿病变
延大附院神内解建国20:16
猜虫子或隐球？
龙勇20:16
隐球菌荚膜抗原，g试验，gm试验，嗜酸性粒细胞，肺部CT
府20:16
寄生虫放到第一吧，我觉得合并感染或者血管炎了，CT上多发点状钙化点，弓形虫应该没有这种表现，血吸虫可以有这种，脱髓鞘也不能排除，都是半环强化
邸卫英20:16
龙勇—医院神内?免疫没问题范立新湖南省人医放射科20:17
皮肤有色素沉着吗？
医院核磁室20:17
感染，寄生虫？脱髓鞘待排
邸卫英20:17
曲水流觞20:17
脱髓鞘病变可以这样，但是解释钙化困难些
邸卫英20:18
这个患者有二代测序大家使劲说
龙勇20:18
脱髓鞘难解释钙化的问题吧
人生如梦20:19
青年女性，慢性病程，临床表现为肢体活动笨拙，但MR上病灶多发，环形强化，头颅ct可见钙化，弥散不受限，同意慢性特殊寄生虫？真菌？特殊病原体？由于部分层面增强或T2上见小结节改变，考虑脑囊虫可能性大，建议二代测序
范立新湖南省人医放射科20:19
慢性曲霉菌感染?
xiaorong20:19
如果是感染，为什么病灶主在左侧呢。
逗乐申永国20:19
不会来个曲霉菌吧
邸卫英20:20
医院申永国?我也不知道龙勇20:20
曲霉一般侵袭性比较重，能托这么久的还是少，
人生如梦20:20
邸卫英20:21
CEO江桂医院影像?江老师你有一张拼在一起的图很好看范立新湖南省人医放射科20:21
有人说过曲霉环强化不那么厉害
逗乐申永国20:21
右肺门支气管是不是增厚了？
人生如梦20:21
府20:21
颅内多发环状强化，还有部分点状强化
人生如梦20:22
脑膜及室管膜也有病灶
刘式威20:22
病程长，多发小环形强化病灶，主要围绕左侧侧脑室周围，有液化短T1短T2环。转移瘤不能这么长时间，囊虫部位不支持。
府20:22
医院申永国?您是想考虑变异型曲霉菌了逗乐申永国20:22
对
逗乐申永国20:22
abpa？
府20:23
英文缩写我没记住
刘式威20:23
还是考虑弱菌力的真菌感染可解释。
邸卫英20:23
我们影像科和临床也都一致认为是虫子但是寄生虫抗体阴性，当时家属不同意继续查，医院就诊了
逗乐申永国20:24
除了虫子
范立新湖南省人医放射科20:24
肺部有症状吗？
逗乐申永国20:24
就考虑真菌类了
范立新湖南省人医放射科20:25
气道霉菌可有喘息
DONG20:25
真菌有可能哦！
府20:25
支气管里面不干净，有偏低密度影
邸卫英20:25
范立新湖南省人医放射科?没有呼吸道症状逗乐申永国20:26
嘛也给查，这不是浪费吗？
曲水流觞20:26
虫子都杀灭了
府20:26
还是层面没给全的原因
龙勇20:26
看看影像变化，
邸卫英20:27
去宣武也没查出啥结果患者住了几天就出院了
逗乐申永国20:27
钙化怎么解释？看看血管是必要的
邸卫英20:27
从去年3月出院后继续上班
范立新湖南省人医放射科20:27
看复查影像
逗乐申永国20:27
但不支持血管病
邸卫英20:28
中间随访几次说无恙，让来院查影像也不来
人生如梦20:29
看看最近复查的影像资料吧，寄生虫你的肺吸虫似乎也不能排除，不相信真菌感染，临床不会这么好
龙勇20:30
不相信曲霉，
逗乐申永国20:31
肉芽肿形成
邸卫英20:31
这是-7-8号的核磁老师们怎么看
逗乐申永国20:31
这个病人发过
龙勇20:31
移动了？跑右侧去了？
范立新湖南省人医放射科20:31
病灶增多了
刘式威20:32
肯定是炎症，真菌类。
范立新湖南省人医放射科20:32
新旧不同病灶
曲水流觞20:33
倾向隐球菌感染
范立新湖南省人医放射科20:33
这次脑脊液有异常吗？
逗乐申永国20:33
感染准了
龙勇20:33
虫子
逗乐申永国20:33
什么感染呢？虫子隐球
刘式威20:33
为什么总是围绕侧脑室周围？炎症能解释。
阿杜20:34
看看脑脊液检查
邸卫英20:34
见患者精神状态良好，身材微胖（较前稍胖），谈笑风生，一切如常。
人生如梦20:34
原有病灶囊变软化，新的病灶又出来，脑囊虫第一考虑，肺吸虫其次
龙勇20:35
病灶有迁移，临床有新发症状吗
刘式威20:35
左右侧脑室周围，虫子不可能有这特点，只有炎症。
xiaorong20:35
腰穿怎样
范立新湖南省人医放射科20:35
不会就是个TB吧
柳随风20:35
还是寄生虫第一位！
邸卫英20:35
患者亲戚带着来的，匆匆见了人家一面，还在上班
人生如梦20:36
因为患者出差经常去广西，有可能生吃过河虾及小蟹
邸卫英20:36
患者说去广西吃过一个生蚝
曲水流觞20:36
南方什么寄生虫符合
邸卫英20:36
其他没吃过生东西
府20:37
矢状位T2上胼胝体信号偏低
逗乐申永国20:37
相当年我就猜的虫子
邸卫英20:38
大咖们最后怎么定性呢？
阿杜20:38
把虫子筛全
邸卫英20:38
好说歹说动员做个二代测序
府20:38
还是猜虫子吧
邸卫英20:38
龙勇20:40
都是背景菌呀
邸卫英20:40
这个阴性结果，请教各位大咖就此患者诊断如何考虑？下一步还需做哪些检查？患者目前如何定性，请大咖们指点迷津！
范立新湖南省人医放射科20:42
马拉色真菌致病力如何请教
人生如梦20:42
这是最后结果吗
邸卫英医院神内邸卫英20:43
CEO江桂医院影像?嗯呢，江老师怎么看人生如梦20:43
究竟是哪种
范立新湖南省人医放射科20:43
血液样本不是脑脊液样本
邸卫英20:44
这个二代测序是阴性结果，是血样本
龙勇20:44
怎么不是脑脊液呢
邸卫英20:45
请教各位大咖们，从影像看虫子似乎少了是否影响监测？
人生如梦20:45
邸卫英医院神内?应该还有脑脊液二代测序吧逗乐申永国20:45
二代经常弄出这个来
邸卫英20:45
龙勇—医院神内?患者不住院没法脑脊液人生如梦20:46
最好结果还是不清不楚，不了了之啊
毛毛虫爽20:46
我觉得这个诊断真菌感染就足够了，不知道是否有治疗后随访
逗乐申永国20:47
我考虑真菌类的
范立新湖南省人医放射科20:47
关键是虫子可完全排除不
逗乐申永国20:47
见意查荚膜抗原
邸卫英20:47
今晚讨论的目的想请教各位大咖们接下来怎么办？
医院影像?夏老师患者始终没有正规治疗，现在患者还在上班龙勇20:48
荚膜抗原做了吗
府20:48
虫子到后期是可以合并真菌感染的
邸卫英20:48
如果是特殊感染一年多这么逍遥吗？这个二代测序就能排除虫子吗？
范立新湖南省人医放射科20:49
再做个脑脊液测序
龙勇20:49
我觉得隐球菌可以，但是曲霉和毛霉不可以这么逍遥
邸卫英20:49
这个二代测序结果就能排除虫子吗？
府20:49
虫子可以逍遥
龙勇20:49
不能，这二代测序说明不了什么问题
范立新湖南省人医放射科20:50
诊断性治疗，一个一个来
邸卫英20:50
看影像新旧病灶同时存在啊
阿杜20:50
患者右侧还在出新病灶，提示该病变毒力弱，但侵袭力并不弱，尽管临床逍遥，但还是应该正规检查治疗
阿杜20:51
腰穿应该复查
刘式威20:51
我始终不明白，如果是虫子怎么从左侧侧脑室到右侧侧脑室的？爬过去的？如果是血液过去的怎么总是选择侧脑室周围？不符合虫子好发部位啊！
范立新湖南省人医放射科20:52
虫卵
邸卫英20:52
患者现在一般情况很好，看上去正常人，比去年还胖了一些，现在也没法实验性治疗
刘式威20:53
反复穿。
范立新湖南省人医放射科20:54
无解了，脑脊液也不查
刘式威20:54
当初就应该交代血液检查不准白花钱，必须脑脊液检查。
逗乐申永国20:55
我考虑隐球菌
邸卫英20:55
我们以为是虫子结果这个二代测序结果让我们又没了思路
逗乐申永国20:56
万一得了一种新型的虫子？查不着，活检
人生如梦20:56
诊断不明，治疗也无从下手啊
刘式威20:57
范立新湖南省人医放射科?虫卵应该导水管、三脑室病灶多才合理。龙勇20:58
说句实话对于颅内感染的病人，脑脊液的二代测序本身就阳性率不高，何况血液呢，要送也送脑脊液，
范立新湖南省人医放射科20:58
脑脊液流动也非一成不变的
邸卫英20:58
第一次影像脑室旁病灶多
范立新湖南省人医放射科?逗乐申永国20:58这个病人，让我想起了王佩那个多年的病人，送荚膜抗原看看，像不像假囊肿？
范立新湖南省人医放射科20:59
不像，假襄肿为粘液，隐球为粘液
邸卫英21:00
患者依从性不好下一步难弄，实在不行让她去北京吧
逗乐申永国21:02
活检是最好的办法，期待反馈结果
刘式威21:05
有时最高级的检查手段确诊不了病，往往越原始、越简单的检查反而更有用，这个病历我觉得就是一个简单的腰穿动态观察就解决问题，炎症终归要露出马脚的。而且腰穿交代清楚了没有后遗症、没有严重的合并症。
成丽娜赞赏
